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Paso 1 de 8

SECCIÓN I. DATOS GENERALES DEL PACIENTE

Código del paciente *

Fecha de evaluación *

Edad

años

Sexo

Femenino Masculino Otro / No reportado

Ocupación

Motivo principal de consulta

Rehabilitación Dolor Dificultad masticatoria Estética Otro

Antecedentes de tratamiento odontológico

Ninguno Prótesis fija Prótesis removible Implantes Ortodoncia Otro

Antecedente de TTM diagnosticado

Sí No Desconoce

Tratamiento previo para TTM

Sí No

¿Cuál tratamiento?

Paso 2 de 8

SECCIÓN II. CLASIFICACIÓN PROSTODÓNTICA SEGÚN PDI

2.1 Condición dentaria

Condición dentaria

Completamente dentado Parcialmente edéntulo Completamente edéntulo

2.2 Clasificación PDI

Clasificación

PDI Clase I PDI Clase II PDI Clase III PDI Clase IV No clasificable / pendiente

Sistema PDI utilizado

PDI para pacientes dentados PDI para pacientes parcialmente edéntulos PDI para pacientes completamente edéntulos

Observaciones de la clasificación

Paso 3 de 8

SECCIÓN III. CARACTERÍSTICAS DEL ESQUEMA OCLUSAL

3.1 Tipo de esquema oclusal predominante

Esquema oclusal

Oclusión mutuamente protegida Función de grupo Oclusión balanceada bilateral Oclusión lingualizada Oclusión monoplana Esquema no identificable Otro

3.2 Guía anterior

Overjet (resalte horizontal)

Overbite (sobremordida vertical)

Guía incisiva

Presente Ausente Alterada

Desoclusión posterior en protrusión

Sí No Parcial

Mordida abierta anterior

Sí No

Mordida profunda

Sí No

Mordida cruzada anterior

Sí No

3.3 Guía canina y función lateral

Guía canina presente

Derecha Sí No

Izquierda Sí No

Función de grupo

Derecha Sí No

Izquierda Sí No

Interferencias en lateralidad

Derecha Sí No

Izquierda Sí No

Desoclusión posterior

Derecha Sí No

Izquierda Sí No

Contacto de trabajo predominante

Derecha Izquierda

Tipo de guía lateral predominante

Guía canina bilateral Guía canina unilateral Función de grupo bilateral Función de grupo unilateral Ausencia de guía lateral No evaluable

3.4 Contactos oclusales y estabilidad

Método de registro de contactos

Papel articular Shimstock Cera de registro Inspección visual Otro

Número de contactos oclusales posteriores

Adecuados Reducidos Ausentes

Estabilidad oclusal

Estable Parcialmente estable Inestable

Contactos prematuros en máxima intercuspidación

Sí No

Interferencias oclusales en lateralidad

Sí No

Interferencias oclusales en protrusión

Sí No

Deslizamiento entre RC y MI

Sí No No evaluado

Presencia de facetas de desgaste

No Leves Moderadas Severas

Movilidad dentaria relacionada con oclusión

No Sí

Grado de movilidad

Pérdida de dimensión vertical

No Sí Sospechada

Colapso oclusal posterior

No Sí

Alteración del plano oclusal

No Sí

Curva de Spee

Normal Aumentada Invertida No evaluada

Curva de Wilson

Normal Alterada No evaluada

3.5 Clasificación global del esquema oclusal

Esquema predominante observado

Esquema oclusal estable Esquema oclusal parcialmente estable Esquema oclusal inestable Esquema oclusal alterado por pérdida dentaria Esquema oclusal protésico No clasificable

Observaciones clínicas

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SECCIÓN IV. EVALUACIÓN DE MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE TTM

4.1 Síntomas referidos por el paciente (últimos 30 días)

Dolor en la articulación temporomandibular

Sí No

Dolor en músculos masticatorios

Sí No

Dolor al masticar

Sí No

Dolor al abrir la boca

Sí No

Dolor al cerrar la boca

Sí No

Dolor al bostezar

Sí No

Ruidos articulares

Sí No

Bloqueo mandibular

Sí No

↳ Bloqueo con la boca cerrada

Sí No

↳ Bloqueo con la boca abierta

Sí No

↳ Bloqueo intermitente

Sí No

↳ Bloqueo intermitente (con autorreducción)

Sí No

↳ Bloqueo intermitente (sin autorreducción)

Sí No

↳ ¿El paciente reubica la mandíbula por sí mismo?

Sí No

↳ ¿Alguna vez ha quedado con luxación (sin poder cerrar)?

Sí No

Dificultad para abrir la boca

Sí No

Cansancio mandibular

Sí No

Cefalea asociada a la región temporal

Sí No

Dolor referido a oído / región preauricular

Sí No

4.2 Características del dolor

Presencia de dolor en los últimos 30 días

Sí No

Localización principal

ATM derecha ATM izquierda Músculos Ambos Otro

Duración del dolor

<1 semana 1–4 semanas >1 mes >6 meses

Frecuencia

Ocasional Intermitente Diaria

Intensidad del dolor (0–10)

Dolor actual (0–10)

Dolor máximo en los últimos 30 días (0–10)

Dolor modificado por el movimiento mandibular

Sí No

Dolor reproducido durante la palpación

Sí No

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SECCIÓN V. EXAMEN CLÍNICO DE LA ATM

5.1 Evaluación de movimientos mandibulares

Apertura sin dolor

Apertura máxima no asistida

Apertura máxima asistida

Dolor durante apertura

Sí No

Dolor durante cierre

Sí No

Lateralidad derecha

Lateralidad izquierda

Protrusión

Desviación durante apertura

No Derecha Izquierda

Deflexión durante apertura

No Derecha Izquierda

Limitación de apertura

Sí No

Bloqueo mandibular actual

Sí No

5.2 Ruidos articulares

Chasquido en apertura

Derecha Sí No

Izquierda Sí No

Chasquido en cierre

Derecha Sí No

Izquierda Sí No

Chasquido en lateralidad

Derecha Sí No

Izquierda Sí No

Crepitación

Derecha Sí No

Izquierda Sí No

Bloqueo / atrapamiento

Derecha Sí No

Izquierda Sí No

Dolor articular a la palpación

Derecha Sí No

Izquierda Sí No

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SECCIÓN VI. PALPACIÓN MUSCULAR Y ARTICULAR

6.1 Músculos masticatorios

Temporal anterior

Dolor a la palpación

Sí No

Dolor familiar

Sí No

Dolor referido

Sí No

Lado

Derecha Izquierda

Temporal medio

Dolor a la palpación

Sí No

Dolor familiar

Sí No

Dolor referido

Sí No

Lado

Derecha Izquierda

Temporal posterior

Dolor a la palpación

Sí No

Dolor familiar

Sí No

Dolor referido

Sí No

Lado

Derecha Izquierda

Masetero superficial

Dolor a la palpación

Sí No

Dolor familiar

Sí No

Dolor referido

Sí No

Lado

Derecha Izquierda

Masetero profundo

Dolor a la palpación

Sí No

Dolor familiar

Sí No

Dolor referido

Sí No

Lado

Derecha Izquierda

Otros músculos evaluados

Dolor a la palpación

Sí No

Dolor familiar

Sí No

Dolor referido

Sí No

Lado

Derecha Izquierda

¿Cuáles otros músculos?

6.2 Palpación de la ATM

Dolor a la palpación lateral

Derecha Sí No

Izquierda Sí No

Dolor a la palpación posterior

Derecha Sí No

Izquierda Sí No

Dolor familiar reproducido

Derecha Sí No

Izquierda Sí No

Dolor durante movimiento

Derecha Sí No

Izquierda Sí No

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SECCIÓN VII. CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE TTM

Trastorno de dolor miofascial

Derecha Sí No

Izquierda Sí No

Dolor miofascial con referencia

Derecha Sí No

Izquierda Sí No

Artralgia

Derecha Sí No

Izquierda Sí No

Desplazamiento discal con reducción

Derecha Sí No

Izquierda Sí No

Desplazamiento discal sin reducción con limitación de apertura

Derecha Sí No

Izquierda Sí No

Desplazamiento discal sin reducción sin limitación de apertura

Derecha Sí No

Izquierda Sí No

Enfermedad degenerativa articular

Derecha Sí No

Izquierda Sí No

Subluxación

Derecha Sí No

Izquierda Sí No

Otro diagnóstico

Derecha Izquierda

Resultado global

Sin manifestaciones clínicas de TTM Con manifestaciones clínicas de TTM Diagnóstico de TTM confirmado mediante criterios clínicos Sospecha de TTM / requiere evaluación complementaria

Diagnóstico principal

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SECCIÓN VIII. FACTORES RELACIONADOS Y POSIBLES VARIABLES DE CONFUSIÓN

Bruxismo del sueño referido o diagnosticado

Sí No Desconoce

Apretamiento dental durante el día

Sí No Desconoce

Hábitos parafuncionales

Sí No

¿Cuál hábito?

Masticación unilateral habitual

Sí No Desconoce

Traumatismo mandibular previo

Sí No

Traumatismo cervical

Sí No

Tratamiento ortodóntico previo

Sí No

Pérdida dentaria posterior

Sí No

Uso de prótesis removible

Sí No

Prótesis desadaptada

Sí No

Dolor cervical asociado

Sí No

Cefalea frecuente

Sí No

Estrés percibido

Bajo Moderado Alto

Ansiedad/depresión evaluada

Sí No

Uso de medicamentos analgésicos

Sí No

Antecedentes de artritis / enfermedad reumatológica

Sí No

Antecedentes de cirugía o trauma de ATM

Sí No